调查组专家对天水市第二人民医院血铅检验数据问题开展调查。实地查看检验科相关仪器设备、访谈询问有关人员、调取相关原始数据与实验室信息系统数据进行比对、查看医院检验人员当班记录和检验报告记录。调查发现,2024年5月1日至2025年6月30日,褐石培心幼儿园共有7名幼儿在该院进行血铅检验发现异常,分别为176.65μg/L、161.68μg/L、292.37μg/L、153.39μg/L、251.08μg/L(后又检验5次)、440.14μg/L、284.90μg/L。其中,5人血铅检验报告结果未修改,有2人报告结果分别由292.37μg/L修改为42.37μg/L、由440.14μg/L修改为103μg/L。对同一幼儿从2024年11月初次检出血铅异常,后半年内又有5次检出血铅异常,没有警觉;对同一幼儿园连续7名幼儿先后检出血铅异常,没有进行系统性、关联性分析研判,没有向褐石培心幼儿园进行提醒,缺乏公共卫生安全意识。调查认为,天水市第二人民医院及其检验科管理混乱,岗位职责落实不到位,实验室质量控制执行不到位,相关检验人员缺乏系统性培训,该复检的未复检且直接修改检验结果,严重违反职业操守,严重违反《医疗机构管理条例实施细则》《医疗机构临床实验室管理办法》《血铅临床检验技术规范》《医疗机构从业人员行为规范》等相关规定。调查还发现,该院检验科此前也存在违规修改血铅检验数据的问题,纪检监察机关正在深入调查中。
褐石培心幼儿园共抽检样本93批次。其中2批次饮用自来水和19批次餐食留样,经检测,玉米卷肠包、三色红枣发糕铅含量分别为1340mg/kg、1052mg/kg,按照《食品安全国家标准 食品中污染物限量》(GB 2762-2022)标准要求(铅限量指标为≤0.5mg/kg),铅含量严重超标;其余餐食留样铅检测值均符合国家标准限量要求。饮用自来水水样符合《生活饮用水卫生标准》(GB 5749-2022)、《饮用净水水质标准》(CJ/T 94-2005)要求。36批次现场食材铅含量检测值均符合《食品安全国家标准 食品中污染物限量》(GB 2762-2022)标准要求;2批次大锅和蒸箱中残留水样本未检测出铅;2批次面食残渣样本检测,和面机及压面机设备中面粉残渣铅含量为65.4mg/kg,地面面食残渣铅含量为4.41mg/kg。32批次餐(饮)用具、儿童玩具、儿童文具、儿童用具检测,不锈钢餐盘、分餐餐盘、勺子未检测出铅迁移量;儿童玩具、儿童文具、儿童用具及户外人工草坪、室内地垫铅迁移量检测值为0.00419mg/kg~4.9mg/kg,低于《学生用品的安全通用要求》(GB 21027-2020)、《食品安全国家标准 食品接触用金属材料及制品》(GB 4806.9-2023)、《体育用人造草》(GB/T 20394-2019)、《塑料泡沫垫通用技术条件》(GB/T 41003.2-2021)、《家具中有害物质限量》(GB 18584-2024)等国家标准要求(≤90mg/kg);木质擀面杖铅迁移量检测值为1.15mg/kg;塑料菜板铅迁移量检测值为0.009mg/kg。
在褐石培心幼儿园周边采集了3个环境空气、1个地下水、2个土壤样品以及水源地1个地表水和6个地下水样品。检测结果显示,环境空气样品中铅浓度为0.006 μg/m3~0.026 μg/m3,低于《环境空气质量标准》(GB 3095-2012)中铅浓度限值1~2个数量级;地下水样品中铅未检出;土壤样品中铅含量分别为24.6 mg/kg、27.6 mg/kg,均低于《土壤环境质量 建设用地土壤污染风险管控标准》(GB 36600-2018)第一类用地筛选值(无风险);水源地地表水样品中铅浓度为0.92 μg/L,达到《地表水环境质量标准》(GB 3838-2002)Ⅰ类(优)标准限值要求;水源地地下水样品中铅未检出。经调阅卫星遥感历史影像数据等资料并进行对比分析,2017年开发建设幼儿园所在小区褐石公馆之前,其所在地块为农用葡萄园地,无涉铅活动。
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